جمعية رعاية مرضى السرطان بمنطقة نجران

شؤون المرضى

استمارة تسجيل مستفيد لطلب خدمات اجتماعية وطبية للاستفادة من الخدمات الإنسانية والاجتماعية المقدمة لهذه الفئة الغالية من قبل الجمعية.

يرجى تعبئة البيانات التالية :

الاسم الرباعي للمريض

* مطلوب

رقم الهوية الوطنية

* مطلوب

الجوال

* مطلوب

اسم المستشفى التي يتعالج فيه المريض حالياً

* مطلوب

نوع السرطان

* مطلوب

رفع ملفات المواعيد و التقارير الطبية

* مطلوب

ملاحظات اخرى

* مطلوب